Ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania? Nie zawsze oznacza to koniec sprawy

Otrzymanie decyzji odmownej z zakładu ubezpieczeń nie musi oznaczać, że roszczenie jest bezzasadne. W praktyce wiele decyzji ubezpieczycieli jest skutecznie kwestionowanych na etapie reklamacji, postępowania przed Rzecznikiem Finansowym lub w sądzie.

Dlaczego ubezpieczyciele odmawiają wypłaty świadczeń?

Najczęstsze przyczyny odmowy to:

• powołanie się na wyłączenia odpowiedzialności zawarte w OWU,
• zarzut braku związku między zdarzeniem a szkodą,
• niekompletna dokumentacja,
• przekroczenie terminów zgłoszenia szkody,
• odmienne interpretacje zapisów umowy.

Warto pamiętać, że nie każda odmowa jest prawidłowa. W wielu przypadkach kluczowe znaczenie ma dokładna analiza dokumentów oraz warunków ubezpieczenia.

Co zrobić po otrzymaniu decyzji odmownej?

1. Zachowaj całą dokumentację

Przygotuj:

• decyzję ubezpieczyciela,
• polisę,
• ogólne warunki ubezpieczenia (OWU),
• dokumentację medyczną lub techniczną,
• korespondencję z ubezpieczycielem.

2. Sprawdź uzasadnienie decyzji

Zakład ubezpieczeń ma obowiązek wskazać podstawę odmowy. Należy zweryfikować, czy powołane przepisy oraz zapisy OWU rzeczywiście znajdują zastosowanie w konkretnej sprawie.

3. Złóż reklamację

Zgodnie z ustawą o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego klient ma prawo złożyć reklamację i domagać się ponownej analizy sprawy.

4. Rozważ dalsze działania

W zależności od okoliczności możliwe jest:

• wystąpienie do Rzecznika Finansowego,
• podjęcie negocjacji z ubezpieczycielem,
• skierowanie sprawy na drogę sądową.

Kiedy warto zweryfikować decyzję ubezpieczyciela?

Szczególną uwagę warto zwrócić na sprawy dotyczące:

• pobytu w szpitalu,
• trwałego uszczerbku na zdrowiu,
• śmierci osoby bliskiej,
• wypadków komunikacyjnych,
• szkód majątkowych,
• ubezpieczeń grupowych,
• polis na życie.

Praktyka pokazuje, że wiele sporów wynika nie z braku prawa do świadczenia, lecz z odmiennej interpretacji zapisów umowy.

Podstawa prawna

Zgodnie z art. 805 § 1 Kodeksu cywilnego przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie zdarzenia.

Każda odmowa powinna być oparta na konkretnych postanowieniach umowy oraz obowiązujących przepisach prawa.

Potrzebujesz pomocy?

Jeżeli otrzymałeś decyzję odmowną lub masz wątpliwości co do wysokości wypłaconego odszkodowania, warto przeprowadzić analizę dokumentów i sprawdzić, czy stanowisko ubezpieczyciela jest prawidłowe.

Nie każda odmowa oznacza, że sprawa jest przegrana. Często jest to dopiero początek dochodzenia swoich praw.